4세대 실손 손해율 134%로 ‘껑충’…비급여 진료 계속 팽창

비급여 자기부담금을 높인 4세대 실손보험마저 손해율이 올해 1분기 130%를 넘는 수준으로 급등한 것으로 나타났다.올해 1∼5월 실손보험금 지급액이 전년 대비 10% 넘게 증가한 가운데, 비급여 항목 지급액이 전년 대비 특히 크게 증가함에 따라 비급여 관리체계를 강화해야 한다는 목소리가 커지고 있다.

17일 보험업계에 따르면 삼성화재·현대해상·KB손해보험·DB손해보험·메리츠화재 등 5개 손해보험사에서 취합한 올해 1분기 실손보험 손해율은 128.0%로 작년 동기(126.3%) 대비 1.7% 상승했다.

손해율이 100%가 넘는다는 것은 보험사들이 그만큼 실손보험에서 적자를 내고 있다는 의미다.

세대별로 보면 특히 4세대 실손보험 손해율이 작년 1분기 118.4%에서 올해 1분기 134.0%로 15.6%포인트(p) 급등했다.

4세대 실손보험은 과잉 진료를 억제하고 가입자 간 형평성을 도모하기 위해 보험료 할인·할증제를 적용해 2021년 7월 출시한 상품이다. 보험료가 이전 세대 상품보다 저렴한 대신 진료비 자기부담비율이 높다.

4세대 실손 손해율은 2021년 62.0%, 2022년 88.8%, 2023년 115.5%, 올해 1분기 134.0%로 지속해서 급등하고 있어 이대로라면 올해 4세대 손해율이 1세대·2세대 손해율을 넘을 것으로 예상된다.

1세대(작년 124.9→올해 1분기 123.5%), 2세대(117.0→120.5%), 3세대(159.1→155.5%) 등의 손해율은 작년과 비슷한 수준이다.

손해율 급등의 주범으로는 도수·체외충격파·증식치료, 비급여 주사료 등 비급여 항목이 꼽힌다.

비급여 의료는 의료기관이 가격을 임의로 설정하고 진료 횟수, 양 등을 남용할 수 있어 일부 의료기관과 소비자의 과잉의료가 지속되고 있다.

5개사의 올해 1∼5월 실손보험금 지급액은 총 3조8천443억원으로 전년 동기 대비 11.2% 늘었는데 이중 비급여 지급액은 2조2천58억원으로 11.3%, 급여 지급액은 1조6천385억원으로 11.0% 증가했다.

2023년 전체 실손에서 급여 지급액이 20.7% 늘고, 비급여 지급액은 2.0% 늘어났던 것과 비교하면 비급여 증가세가 두드러진다. 2023년 전체 실손 지급액 증가율은 9.2%였다.

보험업계 관계자는 “백내장 등 문제 비급여 치료가 부각되면서 2023년 비급여 지급액 상승률이 둔화했으나, 무릎 줄기세포 주사 등 새로운 비급여 항목이 지속해서 발굴되면서 비급여 증가 폭이 다시 커졌다”고 설명했다.

진료과목별로는 코로나19 이후 호흡기 질환이 증가한 영향으로 이비인후과(20.5%)의 실손 지급액 증가율이 가장 높았다.

그다음으로는 정형외과(15.1%), 비뇨의학과(15.1%), 소아청소년과(14.5%), 한방병원(11.0%) 등 순이었다.

특히 도수·체외충격파·증식치료 등 영향으로 정형외과 지급액 8천645억원 중 비급여 지급액은 6천89억원으로 70.4%에 달했다.

비뇨의학과에서는 전립선 결찰술을 사용 대상(50세 이상 등)을 벗어나 사용하거나 입원을 권유하는 행태가, 한방병원에서는 한방 의료 항목의 급여화 및 한방 협진 등으로 실손보험금 청구가 증가하고 있다.

[표] 실손보험 상품별 위험손해율 추이

[표] 실손보험 주요 진료과별 지급보험금 추이(단위:억원, %)

(자료: 5개 손보사 취합)

현재 금융당국의 보험개혁회의, 의료개혁특별위원회에서 실손보험 개편방안을 논의 중인 만큼 이번 기회에 보장 범위를 합리화해야 한다는 지적이 나온다.

연합뉴스에 따르면 보험연구원 김경선 박사는 “실손보험 손해율이 계속 오르는 상황인 만큼, 다년간 보험금 누수를 유발하는 도수·체외충격파·증식치료 및 비급여주사료 항목을 실손보험 보장항목에서 제외하는 방안 등 획기적인 개편방안을 적극적으로 검토해볼 필요가 있다”고 지적했다. (사회부)